Pijnpolikliniek.Info

 
 
 
                 patienten voorlichting            
 
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 

ETHANASIE VERKLARING



ONDERGETEKENDE: (naam en voornamen):†



(geb.datum en geb.plaats)†



verklaart†

- door de behandelende arts duidelijk te zijn voorgelicht omtrent de diagnose, behandelingsmogelijkheden en vooruitzichten van zijn/haar ziekte,†

- de reikwijdte van deze inlichtingen geheel te beseffen,†

- de eventueel bestaande behandelingsmogelijkheden na bewuste overweging als onaanvaardbaar af te wijzen,†

- op ondraaglijke wijze te lijden en/of te verwachten niet waardig te kunnen sterven,†

- de uitdrukkelijke wens te hebben om te sterven.†

- Dit wilsbesluit en de gevolgen daarvan te hebben besproken met de volgende personen:†

1.†

2.†

3.†

4.†

en verzoekt, . door middel van deze verklaring aan zijn/haar behandelend arts hem/haar te doen sterven of middelen te geven om zijn/haar leven zelf te beŽindigen.†


Uit vrije wil ondertekend te __________________,†

op†


(Handtekening hulpvrager)†

NB. Indien de patiŽnt weigert om over het euthanasieverzoek de familie/naaststaanden te informeren dan dient ter (juridische) bescherming van de behandelend arts de patiŽnt hierna een handtekening te plaatsen.†



------------------------------------

 
© NIV Webhosting Swalmen - Laatste wijziging op 10-03-2016