Pijnpolikliniek.Info

 
 
 
                 patienten voorlichting            
 
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 
     
 

DC Klinieken†Roermond†
Doorbraakpijn bij patiŽnten met kanker
††††††††††††††††††††††28 februari†2011

Definitie

Doorbraakpijn is een vertaling van de term Ďbreakthrough painí die in 1990 door Portenoy et al. (1) voor het eerst uitvoerig werd beschreven. Hij omschreef doorbraakpijn als een plotselinge toename van pijn dat door de langwerkende medicatie heen breekt. Het gaat dus om patiŽnten met pijn bij kanker, die een continu achtergrond pijn hebben, die goed reageert op langwerkende opioÔden, maar die desondanks pijnepisodes beleven van kortere duur.

Classificatie

De belangrijkste groep doorbraakpijn is de incidentpijn. Dit zijn pijnen die ontstaan naar aanleiding van een activiteit aan de kant van de patiŽnt of van zijn omgeving. De aanleiding kan zijn diep zuchten, hoesten, lopen, draaien in bed, overstappen van bed naar stoel, urineren, flatuleren, defaeceren, slikken. Ook ziet men vaak dat de patiŽnt vooral pijn heeft tijdens de verzorging. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen incidentpijn die voorspelbaar is en pijn die de patiŽnt niet kan anticiperen.

Een tweede groep doorbraakpijn ontstaat spontaan, zelfs in rust en is volslagen onvoorspelbaar. Het is dus nooit mogelijk op deze pijn te anticiperen door op voorhand maatregelen te nemen om de pijn te voorkomen.

Er is echter nog een belangrijke derde groep doorbraakpijn. Deze pijn ontstaat aan het einde van het dosisinterval van de langwerkende medicatie. Voor transdermaal fentanyl is dit vooral op de derde dag na het plaatsen van de pleister. Voor orale morfine sulfaat en oxycodon met gereguleerde afgifte is dit vooral 8 tot 12 uur na inname. Sommige deskundigen rekenen deze pijn niet tot de doorbraakpijn, omdat het in feite gaat om een voortijdige terugkeer van achtergrond pijn doordat de concentratie van het medicament in het centrale zenuwstelsel langzaam afneemt. Ook deze pijn wordt vaak ervaren als incident pijn omdat de aanleiding hetzelfde kan zijn. Oplettende patiŽnten leggen vaak zelf de relatie tussen de terugkeer van de pijn en hun dosisinterval en passen hun dosis frequentie aan.

Tenslotte moet men bedacht zijn op de mogelijkheid dat de achtergrond pijn toeneemt door tumorprogressie. Indien de patiŽnt steeds meer Ďrescueí medicatie nodig heeft, zal dit doorgaans een aanleiding zijn om de dosis langwerkende medicatie te verhogen.

Karakteristieken en Prevalentie

De prevalentie van doorbraakpijn wordt geschat op 64% tot 86%. De patiŽnten die aangeven dat ze wel eens doorbraakpijn ervaren, rapporteren dat ze gemiddeld vier aanvallen krijgen per dag. De duur van een dergelijk aanval varieert van enkele seconden tot enkele uren, met een gemiddeld van 30 minuten.

In de studie van Portenoy bleek dat in bijna de helft van de gevallen, de pijn plotseling komt opzetten terwijl in de overige gevallen er sprake is van een geleidelijke aanloop van de pijn. Bij 29% van de patiŽnten trad de pijn uitsluitend op aan het einde van de dosis interval. Bij 55% was er sprake van incidentpijn, waarbij de aanleiding zeer variabel was. In veel gevallen was de patiŽnt niet in staat om te voorkomen dat de pijn zou optreden. De pathofysiologie van de pijn was verdeeld met 33% somatische pijn, 20% viserale pijn, 27% neuropathische pijn en 20% gemengde pijntype.

Behandeling

Historisch gezien werd, bij de behandeling van pijn bij kanker vooral de nadruk gelegd op de achtergrond pijn. Toen de Wereld Gezondheids Organisatie in 1986, de pijnladder propageerde, was er nog veel weerstand tegen het gebruik van opioÔden in het algemeen, zelfs bij kanker patiŽnten. Toen de behandelmethode later gevalideerd werd, werd vooral de nadruk gelegd op het feit dat medicatie volgens de klok gegeven moest worden en niet op zonodig basis. Hiertoe werden morfine preparaten ontwikkeld met gereguleerde afgifte, zodat men vaak kon volstaan met een 12-uurs dosisinterval. Toen het in de jaren í90 duidelijk werd dat dit voor een belangrijk deel van de patiŽnten ontoereikend was begon men pas na te denken over hoe men het beste doorbraakpijn kon behandelen.

†††††††††††††††††† Verhogen dosering achtergrond medicatie

Het simpelweg verhogen van de dosering langwerkende opioÔden is geen goede oplossing. Indien men de dosis zodanig verhoogd dat ook de doorbraak pijn onder controle is, leidt dit in de meeste gevallen tot onaanvaardbare bijwerkingen gedurende de rest van de dag. De oplossing moet gezocht worden in een snel- en kortwerkend opioÔd. Onder ideale omstandigheden zou het middel vrijwel onmiddellijk moeten kunnen werken en ook ophouden te werken als de pijnepisode voorbij is.

Hierbij doet zich een dilemma voor. De beschikbare orale middelen als Oramorphģ, Oxynormģ (zowel als tablet als smelt tablet), en Palladon IRģ, beginnen te werken na 30 tot 60 minuten. Indien men de pijn kan anticiperen, kan de patiŽnt deze middelen een halfuur tevoren in. Echter in de helft van de gevallen van doorbraak pijn is er sprake van onvoorspelbare pijn. Gezien het feit dat de pijnepisodes gemiddeld slechts 30 minuten duren, loopt men telkens achter de feiten aan. Parenterale toediening zou een oplossing kunnen zijn omdat ze sneller beginnen te weken. Echter, in tegenstelling tot wat veel mensen denken is de aanvang van de werking van morfine, zelfs bij intraveneuze toediening nog altijd 15 tot 30 minuten, omdat dit middel niet snel de bloed-hersen barriŤre kan passeren. Hoewel dit beter is dan de orale route, is toediening per injectie over het algemeen ongewenst en brengt bovendien een logistiek probleem met zich mee. Er is niet altijd iemand in de buurt die de injectie kan geven. Alleen patiŽnten die voorzien zijn van PCA pompen voor subcutane of intraveneuze pijnbestrijding kunnen zich redelijk helpen.

†††† behandeling met morfine IR, Oxynorm, Palladon IR

Een nieuwe ontwikkeling is de orale transmucosale fentanylcitraat (OTFC). Eind jaren '80 werd het al ontwikkeld als een methode om kinderen voor operaties te voorzien van een krachtige pijnstiller zonder dat er een naald aan te pas kwam. Het had de vorm van een lolly en wordt daarom nog steeds ten onrechte de "fentanyl lolly" of de "morfine lolly" genoemd.



Prospectief gerandomiseerde studies hebben al aangetoond dat OTFC effectief is bij de behandeling van doorbraak pijn. Hiermee is voor het middel Actiq, het hoogste niveau van wetenschappelijk bewijs gevonden. Dit preparaat bestaat uit een stift die de patiŽnt bij zich kan dragen, en kan nemen op het moment dat de pijn komt opzetten, door met de stift tegen de tong of tandvlees te wrijven. De aanvang van de werking ligt in de orde van 5 tot 10 minuten, en is daarmee nog sneller dan (intraveneuze) morfine injecties.

Ideale doorbraak medicatie

Doorbraakpijn is nog steeds een belangrijk probleem bij patiŽnten met pijn bij kanker.Voor zover de doorbraak pijn voorspelbaar is kan men nog volstaan met de middelen die al langere tijd†in de handel zijn. Voor de overige patiŽnten is op dit moment geen goede oplossing in Nederland. De komst van OTFC kan een duidelijke verbetering geven. Het farmacokinetisch profiel is zodanig dat het eerder te vergelijken is met intraveneus morfine dan met oraal morfine. Het is daarentegen veel patiŽnt-vriendelijker omdat er geen naald aan te pas komt.

OTFC is sinds november 2007 in de handel in Nederland onder de naam Actiq.†Het heeft een farmacokinetisch profiel, die veel beter voldoet aan de behoefte van de kankerpatiŽnt. Bovendien zou het ook nog de veel arbeidsintensiever parenterale toediening (injecties) van morfine minder vaak noodzakelijk maken.

Advies: bij de meeste patiŽnten kan gestart worden met Actiq 400 mcg zonodig. Bij bejaarde patiŽnten of patiŽnten met een laag lichaamsgewicht is het wellicht beter te starten met Actiq 200 mcg. Bij iedere patiŽnt moet getitreerd worden tot het gewenst effect. Let wel, het moet wel om doorbraakpijn gaan. Als de patiŽnt voortduren doorbraak medicatie gebruikt, dan is er sprake van aanhoudend achtergrondpijn en dient de achtergrond medicatie verhoogd te worden. Er zijn ook stiften van 800 mcg en 1600 mcg


fentanyl neusspray

Sinds†eind van 2009 is er een nieuw middel geregistreerd voor doorbraakpijn, dat in de vorm van een fentanylneusspray, met als merknaam Instanyl. Sinds maart 2010 wordt het ook vergoed via het Geneesmiddel Vergoedingssysteem. Het is te krijgen in de doseringen 50 mcg, 100 mcg en 200 mcg. Dit lijkt in de eerste instantie minder dan bij Actiq, maar daar waar slechts een kwart van de fentany in Actiq snel via de slijmvliezen wordt geresorbeerd en nog eens een kwart met vertraging via het maag darmkanaal, wordt opgenomen, wordt bij Instanyl 89% snel geresorbeerd.






De neusspray wordt met een minimum interval van tien minuten† toegepast bij doorbraakpijn. De neusspray zelf wordt in een kindervelige doos opgeborgen. De doos dient zoveel mogelijk rechtop te blijven staan.

Sinds juni 2015, is er een nieuwe fentanyl neusspray in Nederland geintroduceerd: Pecfent. Deze is in de doseringen 100 mcg en 400 mcg te krijgen. Eťn flacon bevat 8 doseringen.



fentanyl smelttabletten

Er is in 2011 een derde vorm van fentanyl bijgekomen dat via de mondslijvlies wordt opgenomen. De tabletten, die onder de merknaam Effentora bekend zijn,†zijn te krijgen in de sterktes 100, 200, 400, 600 en 800 microgram. De tablet wordt bij een doorbraakpijn episode geplaatst tussen de wang en de tandvlees, waar het langzaam uiteenvalt. Het is dus juist de bedoeling dat het op die plaats blijft en niet met de tong verplaatst wordt naar het midden van de mondholte. Daardoor zou de effectiviteit afnemen doordat het geneesmiddel wordt ingeslikt.†

Vergelijkbaar is ook de Abstral, dat in dezelfde sterktes te krijgen is.

Onlangs is nog een derde soort smelttablet gekomen. Breakyl is een 'mucoadhesief' tablet, dat inhoud dat hij aan de slijmvlies blijf plakken. Aan de andere kant van de tablet is er een beschermlaag dat voorkomt dat het geneesmiddel in speeksel wordt opgelost waardoor uiteindelijk 71% van de fentanyl rechtstreeks wordt opgenomen in de bloedbaan. Dit is meer dan bij de†Abstral, Effentora (48%)†of de Actiq (25%), maar minder dan dat van Instanyl neusspray (89%). Breakyl is te krijgen in de sterktes 200, 400, 600, en 800 microgram.†

De†drie smelttablet vormen van fentanyl lijken vergelijkbaar. Subtiele verschillen in snelheid of beschikbaarheid worden gecompenseerd doordat er 'getitreerd' wordt, dat wil zeggen als er te weinig effect is wordt de dosering herhaald of verhoogd tot het effect wel goed is.

Recivit is eveneens in 2014 erbij gekomen in doseringen 67, 133, 267, 400, 533, 800 mcg

Merknaam

Rapid Onset Opioids.

Active stof

eigenschappen

Abstral (smelttablet)

Fentanyl 100, 200, 400, 600, 800 mcg

Bioavailability 54% (totaal)

Toedieningstijd 30 sec.

T max 22-240 min.

Actiq (OTFC: stift/lolly)

Fentanyl 200, 400, 600, 800 mcg

Bioavailability 25% 4 RCTís

+ 25% via GI

Toedieningstijd 15 minuten

T max 20-40 min.

Breakyl (mondpleister)

Fentanyl 200, 400, 600, 800 mcg

Bioavailability 50%+20 GI

Toedieningstijd 30 sec.

T max 20-240 min.

EffentorasmeltĒtablet)

Fentanyl 100, 200, 400, 600, 800 mcg

Bioavailability 48% +17% GI

Toedieningstijd 15 minuten

T max 20-240 min.

Instanyl (neusspray)

Fentanyl 50, 100, 200 mcg

Bioavailability 89%

Toedieningstijd 1 seconde

T max 12-15 min.

Recivit (smelttablet)

Fentanyl 67, 133, 267, 400, 533, 800 mcg

Bioavailabilty Ī70%

T max 50-90 min.




keuze uit†zeven vormen van fentanyl bij doorbraakpijn.

Dat er nu vijf vormen van fentanyl zijn schept enige verwarring. Men kan de keuze laten bepalen door de specifieke omstandigheden bij de patient. Bijvoorbeeld: een patient die last heeft van een pijnlijke droge mond, kan beter geholpen worden met een neusspray. Een patient die verkouden is juist niet. Ook kan een patient die niet rechtop kan zitten beter niet voorzien worden van een neusspray. Abstral lijkt iets sneller te smelten dan Effentora, maar dat wil niet zeggen dat het dus sneller werkt. Het is juist de bedoeling dat de werkzame stof zo lang mogelijk in contact blijft met de slijmvliezen van de mondholte. Het versneld inslikken van een middel leidt juist tot minder effectiviteit. Voor Actiq geldt dat de patient indien gewenst ook halverwege kan stoppen, als de pijn inmiddels gezakt is.

In alle gevallen is goede instructie noodzakelijk. De tendens om gesmolten tabletten in te slikken moet juist worden ontmoedigd. Dit lukt niet iedereen. Patienten moeten dus leren begrijpen hoe een middel tegen doorbraakpijn werkt.



Oxynorm instant is eveneens een voorbeeld van een nieuwe ontwikkeling. Het wordt toegediend in de vorm van een smelttablet in doseringen 5 mg, 10 mg en 20 mg. Het is echter de vraag of deze veel sneller werken dan de gewone Oxynorm tabletten. Het active bestanddeel oxycodon is relatief wateroplosbaar in vergelijking met fentanyl, waardoor de opname via de slijmvliezen beduidend minder is.

Let op!

Deze snel werkende middelen zijn niet toegestaan bij patiŽnten die goedaardig pijn hebben. Er zijn aanwijzingen dat, i.t.t. langwerkende opioiden, de kortwerkende middelen regelmatig leiden tot verslavingsgedrag.


Vragen?

Heeft u na het lezen nog vragen, dan kunt u deze bespreken met uw behandelend specia≠list.

P.C. de Jong

De beste tijden om te bellen zijn:

maandag t/m vrijdag van 8:30 to 16:30 uur:†0475-352772



 
© NIV Webhosting Swalmen - Laatste wijziging op 10-03-2016